Análise do modo e efeito da falha na dispensação de antimicrobianos da farmacia hospitalar para unidade de terapia intensiva

Abstract

Introdução: A unidade de terapia intensiva (UTI) é uma área crítica em que infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) podem afetar os pacientes. O uso de antimicrobianos faz-se frequentemente necessário, todavia, quando administrado de forma incorreta podem acarretar em danos que incluem o aumento do tempo de hospitalização, custos institucionais e o risco de aumento da resistência antimicrobiana. Os sistemas de medicação hospitalares são constituídos de diversas etapas, sendo estas a prescrição, a dispensação e a administração de medicamentos. Estes processos podem ser considerados complexos e resultar na ocorrência de incidentes e eventos adversos causados por erros resultantes das diversas falhas inerentes aos processos de alta complexidade. A gestão de riscos pode ser aplicada com as ferramentas proativas na avaliação dos riscos e falhas, antes da ocorrência dos erros, que tem como desfecho os incidentes ou eventos adversos com danos aos pacientes. Objetivo: Construir um mapa de riscos do processo de dispensação de antimicrobianos para pacientes em cuidados críticos em Unidade de Terapia Intensiva. Métodos e Técnicas: Estudo de natureza qualitativa, do tipo pesquisa-ação, com o uso da técnica de observação participante e o grupo focal, para aplicar a ferramenta proativa de gestão de riscos conhecida como Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA). Foi realizado em um hospital de ensino, no Distrito Federal, Brasil de agosto de 2019 a setembro de 2020. O cenário do estudo foi a Unidade de Farmácia. Amostragem obtida por conveniência, segundo critérios pré-definidos. A pesquisa foi dividida em três fases: 1) aproximação com o campo; 2) desenho e mapeamento dos processos envolvidos no processo de dispensação de antimicrobianos da farmácia hospitalar para (UTI); 3) aplicação das ferramentas específicas da metodologia da HFMEA, com a análise dos perigos e modos de falhas e, ainda, estabelecer ações de melhorias a partir dos resultados do mapa de riscos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde, parecer número 3.123.845, CAAE 2 02661718.6.0000.0030. Resultados: Participaram do estudo 12 profissionais de saúde. O mapeamento de processos envolvidos na dispensação de antimicrobianos da farmácia hospitalar para a UTI identificou 67 atividades e três subprocessos. Com a aplicação da matriz de riscos e árvore de decisões foram identificados 31 modos de falhas e esboçadas ações de melhorias para implementação no serviço. Dessa análise emergiram duas categorias temáticas para discussão a partir dos resultados obtidos: falha sistêmica evidenciada pelo déficit de pessoal e limitações tecnológicas e falha humana em atividades manuais que levam ao erro de dispensação. Conclusão: Os objetivos do estudo foram alcançados quando, por meio de um mapa de riscos, identificou-se os modos de falha das atividades e, posteriormente, foram esboçadas ações de melhoria necessárias para reduzir os riscos de falhas em um processo altamente complexo que é o de dispensação de antimicrobianos para cuidados de pacientes críticos em UTI.